PEELING TCA – MUST HAVE W GABINECIE KOSMETOLOGA

PEELING TCA – MUST HAVE W GABINECIE KOSMETOLOGA

Plan artykułu:

DLACZEGO BOIMY SIĘ TCA?

Kwas trójchlorooctowy/trichlorooctowy (TCA) stanowi „złoty standard” wśród średnio-głębokich peelingów chemicznych.To jednocześnie substancja, której uczestnicy moich szkoleń boją się najbardziej. Paraliżuje ich strach przed pojawieniem się przebarwień pozapalnych lub blizn w miejscu aplikacji. Tym samym, zamykają sobie drogę do pracy z wymagającymi skórami. Przykład? Wyższe stężenia TCA stanowią niezwykle efektywne narzędzie do leczenia uszkodzeń posłonecznych, które występują z nadmiernym rogowaceniem naskórka, co tworzy barierę zapobiegającą przenikaniu roztworu peelingującego i znacznie ogranicza jego działanie. Zastosowanie peelingów powierzchownych w tej sytuacji może okazać się zupełnie nieskuteczne. To klasyczny przykład syzyfowej pracy w gabinecie.

Strach zazwyczaj wynika z niewiedzy. Usystematyzujmy zatem najważniejsze informacje o kwasie trójchlorooctowym z punktu widzenia praktyka. To pierwszy krok do tego, żeby przestać się bać działania i zacząć projektować naprawdę skuteczne terapie dla problemów skórnych swoich pacjentów.


CO WARTO WIEDZIEĆ O TCA?

Kwas trójchlorooctowy (TCA) jest pochodną kwasu octowego i stanowi najsilniejszy kwas pochodzenia organicznego stosowany w dermatologii i kosmetologii estetycznej. Dr Marina Landau, izraelska ekspertka ds. chemoeksfoliacji, w fascynującej książce „Surgery of the skin: Procedural Dermatology” nazywa TCA filarem peelingów chemicznych. Wskazuje, że kwas trójchlorooctowy może być wykorzystywany do penetracji tkanek w peelingach powierzchownych i średniej głębokości, zależnie od zastosowanego stężenia i ilości nałożonych warstw. W wyniku kontrolowanego oparzenia skóry, następuje kaskada reakcji odnowy, polegająca na całkowitej wymianie uszkodzonych komórek i głębokiej redermalizacji skóry.[1]

Wskazania do wykonania peelingu powierzchownego (TCA w stężeniu 10% do 20%) obejmują leczenie zmian typu ostuda, zaskórnikowej postaci trądziku pospolitego oraz poprawę struktury skóry. TCA w niskim stężeniu jest używany do łagodzenia delikatnych zmarszczek i zaburzeń barwnikowych oraz w celu nadania skórze świeżego, gładkiego i zdrowego wyglądu. W takim stężeniu, TCA nie ma jednak właściwości redukujących zmarszczki głębokie ani blizn. Wskazania do wykonania peelingu średniej głębokości (np. TCA w stężeniu 35% połączony z inną substancją) obejmują usunięcie/zredukowanie zmian posłonecznych, takich jak zrogowacenie słoneczne, zmarszczki, zaburzenia pigmentacyjne oraz poprawę wyglądu blizn zanikowych.


MOJE DOŚWIADCZENIA Z TCA

Dzisiaj nie wyobrażam sobie już pracy ze skórą problematyczną bez TCA w stężeniu 15% oraz 25% lub 35%. TCA w wersji soft, czyli 15% aplikuję na całą twarz, natomiast TCA 25% lub 35% najczęściej wykorzystuję do aplikacji miejscowej (np. na przebarwienia, plamy starcze, blizny, zmarszczki). Nie rekomenduję pracy ze stężeniem 50%, charakteryzuje się ono bowiem dużo większym ryzykiem wywołania zbliznowaceń, zaburzeń pigmentacyjnych oraz niepożądanych zmian struktury skóry. Dr Marina Landau wskazuje, że przy tak wysokich stężeniach najczęściej mogą pojawić się przebarwienia pozapalne PIH (postinflammatory hiperpigmentation) oraz hipopigmentacje (odbarwienia) w miejscu aplikacji kwasu. [1]

Sekretem działania kwasów jest synergia, a nie wartości procentowe. Aby uzyskać przełomowe rezultaty, składniki aktywne muszą się wzajemnie uzupełniać, a nie wywoływać konflikt na skórze.

Peeling TCA może być stosowany w monoterapii lub po aplikacji roztworu Jessnera („Monheit peel”) bądź kwasu glikolowego („Coleman peel”) w celu uzyskania głębszej penetracji peelingu. W swojej praktyce bardzo często sięgam po formułę dr Gary`ego Monheita, który spopularyzował peeling kombinowany, wykorzystujący klasyczny roztwór Jessnera (kwas mlekowy, salicylowy, rezorcynol), w połączeniu z TCA 35%. Najczęściej modyfikuję procedurę i wybieram TCA w stężeniu 15%, w zależności od wskazań i wyników, jakie zamierzam uzyskać. Roztwór Jessnera w tym duecie stanowi pewnego rodzaju „promotor przenikania”. Skutecznie niszczy barierę naskórkową poprzez rozbijanie poszczególnych komórek naskórka. Umożliwia to również głębszą penetrację TCA i równomierne nałożenie roztworu peelingującego. Podobnie Coleman zademonstrował użycie 70% kwasu glikolowego przed zastosowaniem 35% TCA. Jego działanie jest bardzo podobne do rozwiązania Jessnera. Te dwie kombinacje okazały się tak samo skuteczne, jak zastosowanie 50% TCA w monoterapii, ale z większym marginesem bezpieczeństwa.

Należy ostrożnie podchodzić do tematu przebarwień pozapalnych (PIH) oraz melasmy w kontekście aplikacji bardzo wysokich stężeń TCA. Moje własne doświadczenia oraz badania naukowe potwierdzają, że może dojść do pogorszenia wyglądu tego rodzaju przebarwień. Dlatego należy rozpoczynać terapię od najniższych stężeń, stopniowo je zwiększając. [1]


CO TO JEST FROST?

Dlaczego wielu ekspertów określa TCA jako peeling „przewidywalny”? TCA złuszcza naskórek w wyniku koagulacji białek – po jego aplikacji obserwujemy wystąpienie charakterystycznego białego zmrożenia, którego stopień koreluje z głębokością penetracji TCA. Końcowy etap zabiegu (jednolicie białe zabarwienie skóry) oznacza przeniknięcie substancji złuszczającej do warstwy brodawkowatej skóry właściwej, sygnalizujące zakończenie zabiegu.

Tak o penetracji TCA w głąb skóry mówiła dr Foteini Bageorgou, grecka ekspertka ds. chemoeksfoliacji w trakcie swojego webinaru „Medium Peels” na platformie IMCAS ACADEMY: „Czasami musimy poczekać nawet 5 minut, aby móc ocenić punkt końcowy działania kwasu i nie nałożyć zbyt wielu warstw”. [2]

TCA, podobnie jak roztwór Jessnera, aplikuje się warstwami (zwykle od jednej do trzech). Warstwa jest definiowana jako całkowite pokrycie obszaru zabiegowego za pomocą jednorazowej aplikacji peelingu chemicznego. Każdą kolejną warstwę nakłada się przesuwając gazę lub gazik prostopadle do poprzedniej warstwy, aby zapewnić całkowite pokrycie leczonego obszaru. Przed nałożeniem kolejnych warstw należy również uwzględnić czas pojawienia się zbielenia skóry, aby nie doszło do przedawkowania preparatu. Frost przy wyższych stężeniach TCA powinien pojawić się w ciągu 1-2 minut od aplikacji (zazwyczaj jest to 5-20 sekund). Jednak to jak szybko się pojawi, zależy od przygotowania skóry do zabiegu, stężenia TCA oraz stopnia uszkodzeń posłonecznych na skórze, która jest poddawana procedurze. TCA jest substancją samo-neutralizującą się, dlatego nie wymaga aplikacji środka neutralizującego.

Kwas salicylowy i roztwór Jessnera tworzą na skórze biały osad (spowodowany krystalizacją kwasu salicylowego), można go wytrzeć suchą gazą. Ten biały osad nazywamy pseudo-frostem. Prawdziwy frost (jak w przypadku TCA) nie ściera się.

Zbielenie skóry po aplikacji TCA może utrzymywać się od kilku do kilkudziesięciu minut, potem rumień staje się coraz bardziej widoczny. W kolejnych 2 dniach skóra przybiera postać „brązowej skorupki”. Proces odnowy naskórka (złuszczanie) rozpoczyna się zwykle 3. dnia i trwa aż do ok. 10. dnia po zabiegu. Jednak na poziomie histologicznym skóry właściwej cały czas trwa proces przebudowy. W 90. dniu po aplikacji TCA obecne są pogrubione włókna kolagenowe, znacząco wzrasta również zawartość kolagenu typu I.[3]


OD CZEGO ZALEŻY GŁĘBOKOŚĆ PENETRACJI PEELINGÓW CHEMICZNYCH?

Stężenie TCA determinuje jedynie szybkość, z jaką kwas wnika w skórę. Istnieją bowiem czynniki (np. ilość warstw i siła nacisku podczas aplikacji), które powodują że TCA o stężeniu 15% może zachować się na skórze jak TCA o stężeniu 35%. Według dr Marka Rubina, eksperta w dziedzinie chemoeksfoliacji, klasyfikacja peelingów chemicznych ze względu na głębokość penetracji, zależy od wielu czynników [4]:

  • przygotowanie skóry na kilka tygodni przed zabiegiem (np. za pomocą retinoidów)
  • przygotowanie skóry bezpośrednio przed zabiegiem (odtłuszczenie skóry) + zastosowanie promotorów przenikania, np. aplikacja peelingu Jessnera przed TCA
  • rodzaj preparatu (stężenie i pH)
  • ilość nałożonych warstw preparatu
  • rodzaj aplikatora (gaza, gaziki jałowe, pędzelek, patyczek z bawełnianą końcówką)
  • czas ekspozycji
  • pocieranie i stopień nacisku aplikatora
  • stan skóry w miejscu aplikacji
  • łojotokowa aktywność skóry w miejscu aplikacji peelingu

Przy tak wielu zmiennych związanych z głębokością penetracji, każda klasyfikacja środków złuszczających jest umowna. Środek, który powoduje powierzchowne złuszczanie u jednego pacjenta, może dawać średnią głębokość u innego.



CO WARTO WIEDZIEĆ NA TEMAT REAKCJI SKÓRY PO APLIKACJI TCA?

  • skóra po zabiegu jest bardzo napięta, jakby „o rozmiar za mała”
  • złuszczanie rozpoczyna się zazwyczaj 3 lub 4 dnia po wykonaniu procedury, w obszarze wokół ust i postępuje jak fala, przemieszczając się po twarzy (trwa ok. 10 dni)
  • może nastąpić zbrązowienie skóry i pojawienie się tzw. „efektu popękanej ceramiki”
  • nie wolno odrywać odpadających fragmentów skóry, ze względu na możliwość powstania blizn oraz przebarwień pozapalnych
  • należy aplikować krem z SPF 50 i tzw. bland moisturizer – preparaty nawilżające z możliwie najprostszym składem
  • „nowa skóra” cechuje się odświeżonym wyglądem, wygładzeniem struktury, zmniejszeniem ilości drobnych zmarszczek, przebarwień oraz zmian trądzikowych


GŁĘBOKIE PEELINGI VS. DOUSTNA IZOTRETYNOINA

Obecnie, standardowy protokół dotyczący wykonywania zabiegów, w tym średnio-głębokich peelingów u pacjentów przyjmujących izotretynoinę (kwas 13-cis-retinowy) zaleca 6-miesięczny odstęp. Jaki jest powód takiego stanowiska? Izotretynoina powoduje atrofię gruczołu łojowego (zanik i zmniejszenie wielkości gruczołów łojowych nawet o 90 %) w wyniku czego może wystąpić opóźnione gojenie ran i nieprawidłowe bliznowacenie. Zalecenia te były przestrzegane przez ponad dwie dekady, pomimo niewielkich dowodów potwierdzających ryzyko powstawania blizn. Zespół ekspertów indyjskiego Stowarzyszenia Chirurgów Skórnych (The Association of Cutaneous Surgeons) jest zdania, że ​​nie ma wystarczających dowodów na poparcie obecnego protokołu unikania oraz opóźniania leczenia w rozważanej grupie pacjentów i zaleca zaprzestanie dotychczasowej praktyki. Zespół zadaniowy stwierdza, że ​​wykonywanie zabiegów takich jak depilacja laserowa, lasery frakcyjne (np. na blizny potrądzikowe), lasery do zmian barwnikowych skóry, mikronakłuwanie frakcyjne, peelingi powierzchowne i średnio-głębokie, mikrodermabrazja, dermaroller, czy radiofrekwencja, jest bezpieczne u pacjentów z jednoczesnym lub niedawnym przyjmowaniem izotretynoiny. [5]


WSPÓŁPRACA NA LINII PACJENT-KOSMETOLOG

Kluczem do przeprowadzenia efektywnej i bezpiecznej procedury z zastosowaniem TCA jest harmonijna współpraca na linii pacjent – kosmetolog. Przygotowanie skóry do peelingu (preparing & priming peel) oraz pielęgnacja pozabiegowa (post peel) to dwa filary chemicznej rewitalizacji skóry, decydujące o sukcesie terapii. Zapewniają lepsze efekty i przyspieszają proces regeneracji po zabiegu. Odpowiednie przygotowanie skóry jest bardzo istotne, ponieważ dzisiaj niewiele osób może pozwolić sobie na tzw. „wykluczenie estetyczne”, czyli długi okres rekonwalescencji skóry po zabiegu.

W zakładce MATERIAŁY DO POBRANIA znajdziesz kartę z zaleceniami oraz wskazówkami pozabiegowymi. Jeśli pracujesz z peelingami średnio-głębokimi, to gotowe narzędzie do pracy w Twoim gabinecie. Czy wiesz, że Twój pacjent zapamiętuje tylko ok. 30% informacji, które przekazujesz mu podczas wizyty? Zadbaj o to, aby zminimalizować ryzyko reakcji niepożądanych, zmniejszyć dyskomfort oraz przedłużyć efekty swojej pracy – przekaż gotowe wytyczne i wskazówki w formie pisemnej.

W kolejnym artykule przedstawię nowe możliwości biostymulacji skóry za pomocą TCA, ale bez efektu złuszczania. Dowiesz się, czy TCA może być zabiegiem bankietowym oraz jak w bezpieczny i skuteczny sposób łączyć kwas trójchlorooctowy z mezoterapią mikroigłową i igłową podczas jednej procedury.

Jeśli przekonałam Cię, że warto wprowadzić kwas trójchlorooctowy do oferty swojego gabinetu i chciałabyś poznać szerokie spektrum jego możliwości działania w monoterapii oraz w połączeniu z innymi substancjami, zapoznaj się z ofertą mojego szkolenia JESSNER, TCA, RETINOL – PROJEKTOWANIE SKUTECZNYCH TERAPII



Artykuł powstał na podstawie:

  1. Marina Landau i Sahar F Ghannam, Chemical Peels w: Surgery of the Skin, June Robinson (red.), wyd. Elsevier, 2014
  2. Chemical peels in 2022: from superficial to deep https://www.imcas.com/en/academy/show/12356/medium-peels dostęp 20.03.2022
  3. Mark Rubin, Illustrated Guide to Chemical Peels, wyd. Quintessence Publishing, 2014
  4. Mark Rubin, Manual of Chemical Peels: Superficial and Medium Depth, Lippincott Williams & Wilkins, 1995
  5. Standard Guidelines of Care: Performing Procedures in Patients on or Recently Administered with Isotretinoin, J Cutan Aesthet Surg, Oct-Dec 2017;10(4):186-194.




Publikacje dla dociekliwych:

The art of the trichloroacetic acid chemical peel

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9507796/

Efficacy and Safety of 25% Trichloroacetic Acid Peel Versus 30% Salicylic Acid Peel in Mild-to-Moderate Acne Vulgaris: A Comparative Study

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34123563/

Comparative study of 15% TCA peel versus 35% glycolic acid peel for the treatment of melasma

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23130283/